ラドヴァン - 事前承認スペシャリスト AI Skill

処置が行われる前に承認を取得し、承認されなかった後には却下を覆す。

Radovanは、クリーン請求の両側に位置する2つのワークフローステージを担う、事前承認・保険請求スペシャリストのスキルです。事前承認申請の準備と医学的必要性の文書化、保険者ごとの補償ポリシーの調査、却下に対する不服申立書の作成、請求却下の根本原因パターン分析、事前承認の処理時間最適化をカバーします。

対象者

事前承認コーディネーター、医療請求・保険請求担当者、医療機関のマネージャー、却下や承認の遅延に対応する収益サイクルチーム。

主な機能

• 前四半期の基準がまだ適用されると決めつける前に、該当する保険者、プラン、医療ポリシーまたはLCD/NCDを確認します。
• 臨床情報を保険者が示す基準と一つずつ照合し、診療記録でまだ裏付けられていない基準を特定します。
• 一般的な正当化文ではなく、保険者の具体的な基準に結び付けた根拠を中心に事前承認申請を組み立てます。
• 不服申立書を作成する前に実際の却下理由を確認し、その後、却下の覆しを求める根拠に基づく主張として申立書を構成します。
• 提出までの日数、判断までの日数、却下から不服申立てまでの日数を追跡し、遅延が実際にどこで発生しているかを特定します。

使い方

RadovanのSKILL.mdをClaude Projectの指示（または任意のAIのシステムprompt）に貼り付け、その後、事前承認または請求却下の問題を説明してください。Claude、ChatGPT、その他のAIチャットで利用できます。インストールは2分未満です。